LESIONES DE LA RODILLA EN FÚTBOL
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de la rodilla pueden ser agudas,
causadas por mecanismo traumático directo o indirecto, y crónicas, por
sobrecarga o como secuela de una antigua lesión aguda. Pueden afectar a
distintas estructuras articulares: cartílago, meniscos, ligamentos y huesos.
En cuanto a la incidencia de lesiones agudas, la
rodilla se halla detrás de las lesiones musculares y a la par que el tobillo.
Sin embargo, las lesiones que afectan a la rodilla son sin duda las más graves,
las que precisan más recursos, además de hacer peligrar el futuro deportivo del
futbolista.
En la rodilla las superficies de contacto están
recubiertas por cartílago articular. El fémur presenta una superficie
articular anterior en contacto con la cara posterior de la rótula.
La estabilidad pasiva de la rodilla está
asegurada por las formaciones cápsulo-ligamentosas laterales, por los ligamentos
cruzados y por los meniscos. El ligamento lateral interno (LLI) está
constituido por una porción larga y superficial y por otra más corta y profunda
que se fija al menisco interno. El ligamento lateral externo (LLE) estabiliza
la rodilla por su parte externa. La estabilidad ántero-posterior está mantenida
por los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP), por las
estructuras laterales y por la fuerte cápsula articular posterior. Los meniscos
interno (MI) y externo (ME) son los cojinetes de amortiguación de la
articulación durante la carga.
La estabilidad activa de la rodilla la
aseguran los músculos cuando se contraen, sobre todo los músculos extensores (cuádriceps)
y los músculos flexores (isquiosurales o isquiotibiales).
Se pueden establecer cuatro grupos de lesiones que
pueden presentarse en la rodilla: ligamentosas, meniscales, condrales o del cartílago
y luxaciones rotulianas. En este tema, se hará una descripción general de todas
ellas y nos ocuparemos principalmente, de las de mayor relevancia en el mundo
del deporte que son las menisco-ligamentosas.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Los ligamentos de la rodilla se
lesionan sobre todo en los deportes de contacto (fútbol, hockey, etc..). En
muchos casos no son lesiones aisladas, se asocian entre sí y con lesiones
meniscales y, a veces, con lesiones del cartílago, en función de la intensidad
del traumatismo. Cuando el traumatismo no es muy importante se producen los
esguinces leves o de grado I, en los cuales el ligamento se encuentra
distendido pero no presenta solución de continuidad, es decir, no está roto.
Cuando el traumatismo es más importante se produce la rotura ligamentosa
parcial (esguince grado II) o total (esguince grado III).
Otro factor importante en la producción de la lesión
es cuando el mecanismo causal ocurre con el pie del miembro golpeado en carga,
ya que cuando el pie se encuentra apoyado las lesiones son generalmente más
graves que en el caso contrario.
A continuación se describen las lesiones más
frecuentes en función de su mecanismo de producción:
·
Traumatismo en la cara externa de la rodilla. Es el mecanismo más frecuente.
Ocurre cuando, por ejemplo, un jugador de fútbol sufre un golpe directo en la
cara posteroexterna de la rodilla, estando el pie de la pierna afectada fijo
sobre el suelo (figura 1). El pie queda fijado en el suelo, rotando la pierna
hacia fuera. La rodilla es flexionada unos 30º. La fuerza del golpe o el
impulso que se llevaba fuerza la rodilla hacia la línea media y rota el fémur
en la misma dirección (valgo-rotación interna). El fémur es rotado
enérgicamente en dirección interna, en relación con la tibia fija y rotada
hacia fuera.
La estructuras que se lesionan por este mecanismo, y
por este orden, son las siguientes: la porción profunda del LLI, se pellizcará
el MI y la porción superficial del LLI. Si el traumatismo sigue las siguientes
estructuras afectadas serán: el LCA, el LCP y posteriormente se puede romper el
ME y el platillo tibial externo.
Figura 1.
- Traumatismo
sobre la cara interna de la rodilla. Lo más frecuente
es que ocurra cuando un jugador de fútbol salta para cabecear o atrapar un
balón, y en la caída toca el suelo, pierde el equilibrio, cayendo hacia
delante con la pierna en rotación interna y forzando la rodilla hacia
fuera (varo). El fémur y el cuerpo rotarán en dirección externa. También
ocurre cuando un jugador de fútbol recibe una patada en la cara
posterointerna de la rodilla, estando el pie fijo en el suelo (figura 2).
Figura 2.
En este caso la frecuencia lesional será: primero
afectación del LLE, luego del LCA y más tarde del LCP, con la posibilidad de
lesión del ME y aplastamiento del platillo tibial externo en caso extremo.
- Traumatismo
frontal sobre rodilla flexionada. Se produce por
un impacto directo anteroposterior sobre la extremidad proximal de la
pierna con la rodilla flexionada 60-90º. Producirá un desplazamiento hacia
atrás de la tibia que puede dar lugar a una lesión aislada del LCP (figura
3).
Figura
3.
- Hiperextensión
de la rodilla. Es el caso del chut en el vacío o cuando se
produce un impacto directo de un jugador sobre el muslo de otro, estando
éste con la rodilla hiperextendida y el pie clavado en el suelo. Puede
producirse una lesión aislada del LCA.
- Hiperflexión
de la rodilla. Puede ocurrir cuando un jugador cae al suelo
con la pierna muy flexionada. En este caso pueden lesionarse ambos
ligamentos cruzados o uno de ellos de forma aislada, más frecuentemente el
LCP.
- Traumatismo
por torsión sin contacto corporal. Este mecanismo
se produce por giros bruscos, o no tanto, de la rodilla con el pie fijo en
el suelo (figura 5). Generalmente se producen lesiones de los meniscos y
dependiendo de la brusquedad del gesto, lesiones de los ligamentos.
LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS LATERALES
Cuando se lesiona el LLI, la lesión afecta más
frecuentemente al fascículo superficial, normalmente en la inserción proximal
(punto de esquí). Si se lesionan los dos fascículos, el profundo lo hará en su
parte media. El jugador refiere dolor en la parte interna de la rodilla. La
palpación despierta dolor en la inserción proximal, o en la zona
correspondiente a la ruptura. En las roturas totales la maniobra de valgo
forzado es positiva (figura 6).
Figura 6.
Cuando se lesiona el LLE el jugador refiere dolor en
la parte externa de la rodilla. La palpación despierta dolor en la cara lateral
o en la zona correspondiente a la ruptura. En las roturas totales la maniobra
de varo forzado es positiva.
En ambos caso, no hay derrame articular. Las
radiografías forzadas en valgo o en varo demuestran la laxitud. La resonancia
magnética (RMN) muestra el grado y localización de la rotura.
Las distensiones del LLI se tratan sintomáticamente
y de forma funcional durante 2 o 3 semanas. En las roturas grado II y III se
aconseja la inmovilización con vendaje funcional o con rodillera articulada y
movilidad progresiva entre 3 y 6 semanas. Las lesiones del LLE, cuando son
banales se tratan de forma similar a las del LLI. Por el contrario, cuando son
de grado III, el ligamento nunca va a cicatrizar por ser un ligamento cordonal,
por lo que precisarán cirugía.
LESIÓN DEL LCA
Por su frecuencia y gravedad es la
lesión más importante en el mundo del fútbol y del deporte en general. En
muchas ocasiones se asocia a lesiones de otras estructuras, pero su afectación
aislada también se observa en los futbolistas. Es una importante estructura
estabilizadora de la rodilla, sobre todo de la traslación anterior de la tibia.
Forma, conjuntamente con el LCP el llamado pivote central.
Normalmente, la ruptura del LCA es
completa y se produce cerca de la inserción femoral. Hay casos en que pueden
darse roturas parciales. En adolescentes es bastante frecuente que el ligamento
no se rompa, pero que el mecanismo de lesión arranque la inserción de la espina
tibial.
El futbolista que sufre esta lesión
manifiesta un intenso dolor y debe abandonar el terreno de juego de forma
inmediata. La impotencia funcional y cojera suelen ser evidentes. Al poco rato,
la rodilla presenta una tumefacción evidente.
Un signo constante es el derrame
articular hemático (hemartros) en cantidad apreciable, la punción articular y
su evacuación mejora el dolor y orienta la sospecha diagnóstica. A parte de
estos signos generales existen una serie de pruebas específicas (cajón
anterior, test de Lachmann, etc..) que permiten el diagnóstico clínico. La RMN
es la exploración complementaria más sensible y específica para evaluar una
lesión del LCA..
Ante una rotura del LCA en un
futbolista que desee continuar con la práctica del fútbol, se debe recurrir al
tratamiento quirúrgico, ya que la rodilla de un deportista con insuficiencia
del LCA evoluciona hacia un progreso degenerativo articular con lesiones
condrales y meniscales.
La técnica quirúrgica de preferencia
es la sustitución del ligamento, por una plastia autóloga o de banco de
tejidos, mediante artroscopia. En nuestro medio, se utiliza la plastia de
hueso-tendón rotuliano-hueso, o la cuádruple de tendones de los isquiotibiales.
En los futbolistas, no se ha demostrado que un tipo de plastia sea superior a
la otra.
LESIÓN DEL LCP
Las roturas del LCP nos son
excepcionales en los futbolistas. Su afectación aislada representa un problema
no tan grave como el LCA, pero su lesión conjunta con otros elementos reviste
extrema importancia.
El LCP puede sufrir una rotura
parcial o total, localizada en la región próxima a su inserción tibial. En los
futbolista jóvenes es frecuente su arrancamiento distal con un fragmento
cortical de la inserción.
El futbolista con rotura del LCP presenta impotencia
funcional postraumática inmediata y derrame articular hemático, que suele ser
menor que en casos de rotura del LCA. No es frecuente la sensación de fallo o
inestabilidad. La exploración pone de manifiesto una laxitud posterior,
revelada con la maniobra del cajón posterior. El diagnóstico se confirmará
mediante RMN.
La rotura aislada de un LCP no debe tratarse
obligatoriamente de forma quirúrgica. Hay muchos futbolistas de elite que son
portadores de una rotura completa y mantienen la coordinación y estabilidad a
base de tratamiento rehabilitador que potencie el cuádriceps y la
propiocepción.
LESIONES MENISCALES
Los meniscos son unos fibrocartílagos
intraarticulares, en número de dos, con una función mecánica de congruencia
entre la superficie articular de los cóndilos femorales y la superficie tibial.
Tienen formas de media luna; el MI es más abierto y ME más cerrado.
Las lesiones de menisco pueden ser agudas o
degenerativas. Las roturas meniscales se pueden producir mediante mecanismos
indirectos de compresión y rotación (el menisco queda atrapado entre ambas
superficies articulares). Suelen ocurrir durante apoyos unipodales con un
componente de rotación, propio de cada menisco. Así, el ME se lesiona en un
movimiento combinado de varo y flexión en rotación externa del fémur. El MI se
afecta por el valgo y flexión en rotación interna del fémur.
Los futbolistas que sufren una lesión meniscal aguda
presentan síntomas típicos: dolor mecánico en la interlínea articular interna o
externa, derrame articular con líquido sinovial, dolor al reproducir el
mecanismo de lesión y, en ocasiones, episodios de bloqueo articular cuando el
fragmento meniscal se interpone entre la tibia y el fémur.
Las lesiones que afectan primordialmente al cuerno
posterior del menisco no suelen permitir la hiperflexión de la rodilla. A
veces, si la rotura es pequeña, el futbolista puede proseguir su actividad,
pero aumenta el riesgo de deterioro condral y de progresión de la rotura.
En cuanto al tratamiento, el futbolista portador de
una lesión meniscal se trata de dos formas:
- Meniscectomía
parcial, efectuada por artroscopia, cuando la rotura
tiene lugar en una zona avascular del menisco, o por falta de viabilidad
por la cronicidad del proceso. Tiene la ventaja de permitir una rápida recuperación,
pero no evita las secuelas degenerativas a medio y largo plazo sobre el
cartílago. Está indicada, sobre todo, en el futbolista que precisa una
reincorporación rápida, que no presenta alteraciones en los ejes de carga
que empeoren tras la meniscetomía, y que no sea muy joven.
- Sutura
meniscal. Se realiza cuando la rotura se halla en la
zona vascular del menisco, es de tipo longitudinal, con poco tiempo de
evolución y un trazo bien definido sin llegar a ser muy extensa. Está
especialmente indicada en el caso de futbolista con rodilla vara, joven y
con una rotura longitudinal reciente.
LESIONES CONDRALES
Desde el punto de vista
etiopatogénico las lesiones cartilaginosas de la rodilla del futbolista pueden
ser:
- Postraumáticas.
Poco frecuentes. Se producen por contusión directa, como consecuencia de
una entorsis o por mecanismo de la luxación rotuliana.
- Secundaria
a lesiones previas y alteraciones del morfotipo. Su
prevalencia es alta en los futbolistas más veteranos. Se produce como
consecuencia de lesiones meniscales y ligamentosas, intervenidas o no.
También pueden ocurrir por alteraciones del morfotipo que provocan
sobrecarga y posterior degeneración de la superficie articular. Es típica
la condropatía rotuliana por desalineación del aparato extensor, o la
femorotibial por rodilla vara o valga.
En caso de lesiones condrales bien
delimitadas en zona de carga, se debe plantear una cirugía reparadora de la
lesión mediante técnicas de transplante de condorcitos y de cilindros
osteocondrales. Se precisa un postoperatorio con descarga prolongada, y puede
peligrar el futuro deportivo del futbolista. En casos de deterioro condral más
generalizado solo sirven tratamientos paliativos, aunque existen gran esperanza
en tratamientos biológicos y de tipo genético, como las células madre y los
factores de crecimiento.
LUXACIONES
Y SUBLUXACIONES DE LA RÓTULA
Se ven con relativa
frecuencia. La
luxación postraumática de la rótula, se produce por un impacto lateral sobre la
rótula, casi siempre desde el lado interno, de modo que la rótula se desplaza
hacia fuera. El deportista referirá que ha recibido el impacto por el lado
interno y que normalmente nota un dolor agudo, muy intenso, que puede
acompañarse de una impotencia funcional. Cuando la rótula se mantiene luxada,
se verá una deformidad característica. Lo más habitual es que se produzca un
episodio de subluxación o de luxación que se ha reducido espontáneamente (la
rótula se ha colocado nuevamente en su sitio). Se caracteriza por un dolor
intenso y una rápida hinchazón de la rodilla por la rotura del alerón medial.
Ante un impacto en la cara medial de la rodilla que se acompaña de una
inflamación rápida y un dolor intenso, hay que pensar en la posibilidad de una
fractura osteocondral o de una luxación o sub-luxación rotuliana.
BIBLIOGRAFÍA
DE INTERÉS:
- ARDÉVOL CUESTA J. Patología de la rodilla. En: Olivé Vilas R (coord.). El fútbol. Orígenes, fisiología, lesiones
más frecuentes y medidas preventivas. Barcelona: Laboratorios Menarini, 2006:
72-81.
- BOYER TH. Patología del aparato
locomotor en el deporte. Barcelona: Masson, 1991.
-
ENGEBRETSEN L, BAHR R. Lesiones agudas de la rodilla. En: Bahr R, Maehlum S,
Bolic T. Lesiones deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Madrid: Panamericana, 2007: 319-339.
- FERRER V. Anatomía y Fisiología. Fútbol Nivel III. Albacete: FFCM, 2010.
- INSALL JN, WINDSOR RE, SCOTT WN, KELLY
MA, AGLIETTI P. Cirugía de la rodilla (2ª ed). Buenos Aires: Panamericana,
1994.
-
JOSA BULLICH S, ROCOSA PERÉS A. Lesiones ligamentosas de la rodilla.
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Barcelona: Jims, 1990.
- MARLET V, OLIVE X, RIVAS M,
VILARRUBIAS JM. Biomecánica de la rodilla del futbolista. Arch
Med Dep 1985; 2(6): 107-111.
- NEIGER H. Los vendajes funcionales.
Aplicaciones en traumatología del deporte y en reeducación. Barcelona: Masson,
1994.
- PETERSON L, RENSTRÖM P. Lesiones
deportivas. Prevención y tratamiento. Barcelona: Jims, 1988.
-
PEREIRA MT, NANNI G, ROI GS. Epidemiología de las lesiones del ligamento
cruzado anterior en el futbolista profesional. Arch Med Dep 2003; 20(96):
299-303.
-
RODRÍGUEZ PATA N, SANTONJA F, RIZO S, DE LA
CUADRA P. Vendajes compresivos y elásticos adhesivos. En: Arribas JM,
Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de
Familia. Madrid: Jarpyo editores; 2000:
863-871.
- SANCHIS V. Cirugía de la rodilla.
Conceptos actuales y controversias. Madrid: Panamericana, 1995.
- SANTONJA F, FERRER V, ROVIRA E.
Inmovilizaciones de urgencia en el deporte. En Rovira E, Urgencias en
enfermería. 2003: 200-217.
- SANTONJA F. Lesiones ligamentosas de
la rodilla. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F, Plazas N.
Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia, vol.4 (2ª ed.). Madrid:
Jarpyo editores; 2006: 1499-1506.
- SANTONJA F. Lesiones meniscales de la
rodilla. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F, Plazas N.
Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia, vol.4 (2ª ed.). Madrid:
Jarpyo editores; 2006: 1507-1516.
- SANTONJA F, LÓPEZ GARCÍA-FRANCO A,
PÉREZ MORO O, PELLICER F. Vendajes funcionales. En: Arribas JM, Castelló JR,
Rodríguez N, Santonja F, Plazas N. Cirugía Menor y procedimientos en Medicina
de Familia, vol.4 (2ª ed.). Madrid: Jarpyo editores; 2006: 1813-1822.
-
SANTONJA MEDINA F, GARCÉS MARTÍN G. Lesiones agudas de rodilla. En: Ferrer
López V (coord.). Urgencias y patología traumática en el ejercicio físico. Albacete: Altabán,
2003: 37-47.
- SCOTT WN. La rodilla. Lesiones del ligamento y del mecanismo
extensor. Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Mosby-Year Book, 1992.
