LESIONES DE LA RODILLA EN FÚTBOL

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la rodilla pueden ser agudas, causadas por mecanismo traumático directo o indirecto, y crónicas, por sobrecarga o como secuela de una antigua lesión aguda. Pueden afectar a distintas estructuras articulares: cartílago, meniscos, ligamentos y huesos.

En cuanto a la incidencia de lesiones agudas, la rodilla se halla detrás de las lesiones musculares y a la par que el tobillo. Sin embargo, las lesiones que afectan a la rodilla son sin duda las más graves, las que precisan más recursos, además de hacer peligrar el futuro deportivo del futbolista.

En la rodilla las superficies de contacto están recubiertas por cartílago articular. El fémur presenta una superficie articular anterior en contacto con la cara posterior de la rótula.

La estabilidad pasiva de la rodilla está asegurada por las formaciones cápsulo-ligamentosas laterales, por los ligamentos cruzados y por los meniscos. El ligamento lateral interno (LLI) está constituido por una porción larga y superficial y por otra más corta y profunda que se fija al menisco interno. El ligamento lateral externo (LLE) estabiliza la rodilla por su parte externa. La estabilidad ántero-posterior está mantenida por los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP), por las estructuras laterales y por la fuerte cápsula articular posterior. Los meniscos interno (MI) y externo (ME) son los cojinetes de amortiguación de la articulación durante la carga.

La estabilidad activa de la rodilla la aseguran los músculos cuando se contraen, sobre todo los músculos extensores (cuádriceps) y los músculos flexores (isquiosurales o isquiotibiales). 

Se pueden establecer cuatro grupos de lesiones que pueden presentarse en la rodilla: ligamentosas, meniscales, condrales o del cartílago y luxaciones rotulianas. En este tema, se hará una descripción general de todas ellas y nos ocuparemos principalmente, de las de mayor relevancia en el mundo del deporte que son las menisco-ligamentosas.

LESIONES LIGAMENTOSAS

            Los ligamentos de la rodilla se lesionan sobre todo en los deportes de contacto (fútbol, hockey, etc..). En muchos casos no son lesiones aisladas, se asocian entre sí y con lesiones meniscales y, a veces, con lesiones del cartílago, en función de la intensidad del traumatismo. Cuando el traumatismo no es muy importante se producen los esguinces leves o de grado I, en los cuales el ligamento se encuentra distendido pero no presenta solución de continuidad, es decir, no está roto. Cuando el traumatismo es más importante se produce la rotura ligamentosa parcial (esguince grado II) o total (esguince grado III).

Otro factor importante en la producción de la lesión es cuando el mecanismo causal ocurre con el pie del miembro golpeado en carga, ya que cuando el pie se encuentra apoyado las lesiones son generalmente más graves que en el caso contrario.

A continuación se describen las lesiones más frecuentes en función de su mecanismo de producción:

·         Traumatismo en la cara externa de la rodilla. Es el mecanismo más frecuente. Ocurre cuando, por ejemplo, un jugador de fútbol sufre un golpe directo en la cara posteroexterna de la rodilla, estando el pie de la pierna afectada fijo sobre el suelo (figura 1). El pie queda fijado en el suelo, rotando la pierna hacia fuera. La rodilla es flexionada unos 30º. La fuerza del golpe o el impulso que se llevaba fuerza la rodilla hacia la línea media y rota el fémur en la misma dirección (valgo-rotación interna). El fémur es rotado enérgicamente en dirección interna, en relación con la tibia fija y rotada hacia fuera.

La estructuras que se lesionan por este mecanismo, y por este orden, son las siguientes: la porción profunda del LLI, se pellizcará el MI y la porción superficial del LLI. Si el traumatismo sigue las siguientes estructuras afectadas serán: el LCA, el LCP y posteriormente se puede romper el ME y el platillo tibial externo.

                                                  Figura 1.                                                                                                                                                                                                                                                                          

• Traumatismo sobre la cara interna de la rodilla. Lo más frecuente es que ocurra cuando un jugador de fútbol salta para cabecear o atrapar un balón, y en la caída toca el suelo, pierde el equilibrio, cayendo hacia delante con la pierna en rotación interna y forzando la rodilla hacia fuera (varo). El fémur y el cuerpo rotarán en dirección externa. También ocurre cuando un jugador de fútbol recibe una patada en la cara posterointerna de la rodilla, estando el pie fijo en el suelo (figura 2).

                                                                                                                Figura 2.

En este caso la frecuencia lesional será: primero afectación del LLE, luego del LCA y más tarde del LCP, con la posibilidad de lesión del ME y aplastamiento del platillo tibial externo en caso extremo.

• Traumatismo frontal sobre rodilla flexionada. Se produce por un impacto directo anteroposterior sobre la extremidad proximal de la pierna con la rodilla flexionada 60-90º. Producirá un desplazamiento hacia atrás de la tibia que puede dar lugar a una lesión aislada del LCP (figura 3).

     Figura 3.                            

                                                

• Hiperextensión de la rodilla. Es el caso del chut en el vacío o cuando se produce un impacto directo de un jugador sobre el muslo de otro, estando éste con la rodilla hiperextendida y el pie clavado en el suelo. Puede producirse una lesión aislada del LCA.

• Hiperflexión de la rodilla. Puede ocurrir cuando un jugador cae al suelo con la pierna muy flexionada. En este caso pueden lesionarse ambos ligamentos cruzados o uno de ellos de forma aislada, más frecuentemente el LCP.
• Traumatismo por torsión sin contacto corporal. Este mecanismo se produce por giros bruscos, o no tanto, de la rodilla con el pie fijo en el suelo (figura 5). Generalmente se producen lesiones de los meniscos y dependiendo de la brusquedad del gesto, lesiones de los ligamentos.

LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS LATERALES

Cuando se lesiona el LLI, la lesión afecta más frecuentemente al fascículo superficial, normalmente en la inserción proximal (punto de esquí). Si se lesionan los dos fascículos, el profundo lo hará en su parte media. El jugador refiere dolor en la parte interna de la rodilla. La palpación despierta dolor en la inserción proximal, o en la zona correspondiente a la ruptura. En las roturas totales la maniobra de valgo forzado es positiva (figura 6).

 Figura 6.

Cuando se lesiona el LLE el jugador refiere dolor en la parte externa de la rodilla. La palpación despierta dolor en la cara lateral o en la zona correspondiente a la ruptura. En las roturas totales la maniobra de varo forzado es positiva.

En ambos caso, no hay derrame articular. Las radiografías forzadas en valgo o en varo demuestran la laxitud. La resonancia magnética (RMN) muestra el grado y localización de la rotura.

Las distensiones del LLI se tratan sintomáticamente y de forma funcional durante 2 o 3 semanas. En las roturas grado II y III se aconseja la inmovilización con vendaje funcional o con rodillera articulada y movilidad progresiva entre 3 y 6 semanas. Las lesiones del LLE, cuando son banales se tratan de forma similar a las del LLI. Por el contrario, cuando son de grado III, el ligamento nunca va a cicatrizar por ser un ligamento cordonal, por lo que precisarán cirugía.

LESIÓN DEL LCA

            Por su frecuencia y gravedad es la lesión más importante en el mundo del fútbol y del deporte en general. En muchas ocasiones se asocia a lesiones de otras estructuras, pero su afectación aislada también se observa en los futbolistas. Es una importante estructura estabilizadora de la rodilla, sobre todo de la traslación anterior de la tibia. Forma, conjuntamente con el LCP el llamado pivote central.

            Normalmente, la ruptura del LCA es completa y se produce cerca de la inserción femoral. Hay casos en que pueden darse roturas parciales. En adolescentes es bastante frecuente que el ligamento no se rompa, pero que el mecanismo de lesión arranque la inserción de la espina tibial.

            El futbolista que sufre esta lesión manifiesta un intenso dolor y debe abandonar el terreno de juego de forma inmediata. La impotencia funcional y cojera suelen ser evidentes. Al poco rato, la rodilla presenta una tumefacción evidente.

            Un signo constante es el derrame articular hemático (hemartros) en cantidad apreciable, la punción articular y su evacuación mejora el dolor y orienta la sospecha diagnóstica. A parte de estos signos generales existen una serie de pruebas específicas (cajón anterior, test de Lachmann, etc..) que permiten el diagnóstico clínico. La RMN es la exploración complementaria más sensible y específica para evaluar una lesión del LCA..

            Ante una rotura del LCA en un futbolista que desee continuar con la práctica del fútbol, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico, ya que la rodilla de un deportista con insuficiencia del LCA evoluciona hacia un progreso degenerativo articular con lesiones condrales y meniscales.

            La técnica quirúrgica de preferencia es la sustitución del ligamento, por una plastia autóloga o de banco de tejidos, mediante artroscopia. En nuestro medio, se utiliza la plastia de hueso-tendón rotuliano-hueso, o la cuádruple de tendones de los isquiotibiales. En los futbolistas, no se ha demostrado que un tipo de plastia sea superior a la otra.

LESIÓN DEL LCP

            Las roturas del LCP nos son excepcionales en los futbolistas. Su afectación aislada representa un problema no tan grave como el LCA, pero su lesión conjunta con otros elementos reviste extrema importancia.

            El LCP puede sufrir una rotura parcial o total, localizada en la región próxima a su inserción tibial. En los futbolista jóvenes es frecuente su arrancamiento distal con un fragmento cortical de la inserción.

El futbolista con rotura del LCP presenta impotencia funcional postraumática inmediata y derrame articular hemático, que suele ser menor que en casos de rotura del LCA. No es frecuente la sensación de fallo o inestabilidad. La exploración pone de manifiesto una laxitud posterior, revelada con la maniobra del cajón posterior. El diagnóstico se confirmará mediante RMN.

La rotura aislada de un LCP no debe tratarse obligatoriamente de forma quirúrgica. Hay muchos futbolistas de elite que son portadores de una rotura completa y mantienen la coordinación y estabilidad a base de tratamiento rehabilitador que potencie el cuádriceps y la propiocepción.

LESIONES MENISCALES

Los meniscos son unos fibrocartílagos intraarticulares, en número de dos, con una función mecánica de congruencia entre la superficie articular de los cóndilos femorales y la superficie tibial. Tienen formas de media luna; el MI es más abierto y ME más cerrado.

Las lesiones de menisco pueden ser agudas o degenerativas. Las roturas meniscales se pueden producir mediante mecanismos indirectos de compresión y rotación (el menisco queda atrapado entre ambas superficies articulares). Suelen ocurrir durante apoyos unipodales con un componente de rotación, propio de cada menisco. Así, el ME se lesiona en un movimiento combinado de varo y flexión en rotación externa del fémur. El MI se afecta por el valgo y flexión en rotación interna del fémur.

Los futbolistas que sufren una lesión meniscal aguda presentan síntomas típicos: dolor mecánico en la interlínea articular interna o externa, derrame articular con líquido sinovial, dolor al reproducir el mecanismo de lesión y, en ocasiones, episodios de bloqueo articular cuando el fragmento meniscal se interpone entre la tibia y el fémur.

Las lesiones que afectan primordialmente al cuerno posterior del menisco no suelen permitir la hiperflexión de la rodilla. A veces, si la rotura es pequeña, el futbolista puede proseguir su actividad, pero aumenta el riesgo de deterioro condral y de progresión de la rotura.

En cuanto al tratamiento, el futbolista portador de una lesión meniscal se trata de dos formas:

• Meniscectomía parcial, efectuada por artroscopia, cuando la rotura tiene lugar en una zona avascular del menisco, o por falta de viabilidad por la cronicidad del proceso. Tiene la ventaja de permitir una rápida recuperación, pero no evita las secuelas degenerativas a medio y largo plazo sobre el cartílago. Está indicada, sobre todo, en el futbolista que precisa una reincorporación rápida, que no presenta alteraciones en los ejes de carga que empeoren tras la meniscetomía, y que no sea muy joven.  
• Sutura meniscal. Se realiza cuando la rotura se halla en la zona vascular del menisco, es de tipo longitudinal, con poco tiempo de evolución y un trazo bien definido sin llegar a ser muy extensa. Está especialmente indicada en el caso de futbolista con rodilla vara, joven y con una rotura longitudinal reciente.

LESIONES CONDRALES

            Desde el punto de vista etiopatogénico las lesiones cartilaginosas de la rodilla del futbolista pueden ser:

• Postraumáticas. Poco frecuentes. Se producen por contusión directa, como consecuencia de una entorsis o por mecanismo de la luxación rotuliana.
• Secundaria a lesiones previas y alteraciones del morfotipo. Su prevalencia es alta en los futbolistas más veteranos. Se produce como consecuencia de lesiones meniscales y ligamentosas, intervenidas o no. También pueden ocurrir por alteraciones del morfotipo que provocan sobrecarga y posterior degeneración de la superficie articular. Es típica la condropatía rotuliana por desalineación del aparato extensor, o la femorotibial por rodilla vara o valga.

            En caso de lesiones condrales bien delimitadas en zona de carga, se debe plantear una cirugía reparadora de la lesión mediante técnicas de transplante de condorcitos y de cilindros osteocondrales. Se precisa un postoperatorio con descarga prolongada, y puede peligrar el futuro deportivo del futbolista. En casos de deterioro condral más generalizado solo sirven tratamientos paliativos, aunque existen gran esperanza en tratamientos biológicos y de tipo genético, como las células madre y los factores de crecimiento.

LUXACIONES Y SUBLUXACIONES DE LA RÓTULA

Se ven con relativa frecuencia. La luxación postraumática de la rótula, se produce por un impacto lateral sobre la rótula, casi siempre desde el lado interno, de modo que la rótula se desplaza hacia fuera. El deportista referirá que ha recibido el impacto por el lado interno y que normalmente nota un dolor agudo, muy intenso, que puede acompañarse de una impotencia funcional. Cuando la rótula se mantiene luxada, se verá una deformidad característica. Lo más habitual es que se produzca un episodio de subluxación o de luxación que se ha reducido espontáneamente (la rótula se ha colocado nuevamente en su sitio). Se caracteriza por un dolor intenso y una rápida hinchazón de la rodilla por la rotura del alerón medial. Ante un impacto en la cara medial de la rodilla que se acompaña de una inflamación rápida y un dolor intenso, hay que pensar en la posibilidad de una fractura osteocondral o de una luxación o sub-luxación rotuliana.

BIBLIOGRAFÍA DE INTERÉS:

- ARDÉVOL CUESTA J. Patología de la rodilla. En: Olivé Vilas R (coord.). El fútbol. Orígenes, fisiología, lesiones más frecuentes y medidas preventivas. Barcelona: Laboratorios Menarini, 2006: 72-81.

- BOYER TH. Patología del aparato locomotor en el deporte. Barcelona: Masson, 1991.

- ENGEBRETSEN L, BAHR R. Lesiones agudas de la rodilla. En: Bahr R, Maehlum S, Bolic T. Lesiones deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Madrid: Panamericana, 2007: 319-339.

- FERRER V. Anatomía y Fisiología. Fútbol Nivel III. Albacete: FFCM, 2010.

- INSALL JN, WINDSOR RE, SCOTT WN, KELLY MA, AGLIETTI P. Cirugía de la rodilla (2ª ed). Buenos Aires: Panamericana, 1994.

- JOSA BULLICH S, ROCOSA PERÉS A. Lesiones ligamentosas de la rodilla. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Barcelona: Jims, 1990.

- MARLET V, OLIVE X, RIVAS M, VILARRUBIAS JM. Biomecánica de la rodilla del futbolista. Arch Med Dep 1985; 2(6): 107-111.

- NEIGER H. Los vendajes funcionales. Aplicaciones en traumatología del deporte y en reeducación. Barcelona: Masson, 1994.

- PETERSON L, RENSTRÖM P. Lesiones deportivas. Prevención y tratamiento. Barcelona: Jims, 1988.

- PEREIRA MT, NANNI G, ROI GS. Epidemiología de las lesiones del ligamento cruzado anterior en el futbolista profesional. Arch Med Dep 2003; 20(96): 299-303.

- RODRÍGUEZ PATA N, SANTONJA F, RIZO S, DE LA  CUADRA P. Vendajes compresivos y elásticos adhesivos. En: Arribas JM, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jarpyo editores; 2000:  863-871.

- SANCHIS V. Cirugía de la rodilla. Conceptos actuales y controversias. Madrid: Panamericana, 1995.

- SANTONJA F, FERRER V, ROVIRA E. Inmovilizaciones de urgencia en el deporte. En Rovira E, Urgencias en enfermería. 2003: 200-217.

- SANTONJA F. Lesiones ligamentosas de la rodilla. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F, Plazas N. Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia, vol.4 (2ª ed.). Madrid: Jarpyo editores; 2006:  1499-1506.

- SANTONJA F. Lesiones meniscales de la rodilla. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F, Plazas N. Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia, vol.4 (2ª ed.). Madrid: Jarpyo editores; 2006:  1507-1516.

- SANTONJA F, LÓPEZ GARCÍA-FRANCO A, PÉREZ MORO O, PELLICER F. Vendajes funcionales. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F, Plazas N. Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia, vol.4 (2ª ed.). Madrid: Jarpyo editores; 2006:  1813-1822.

- SANTONJA MEDINA F, GARCÉS MARTÍN G. Lesiones agudas de rodilla. En: Ferrer López V (coord.). Urgencias y patología traumática en el ejercicio físico. Albacete: Altabán, 2003: 37-47.

- SCOTT WN. La rodilla. Lesiones del ligamento y del mecanismo extensor. Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Mosby-Year Book, 1992.