Tecnología orientada a
lesiones de rodilla: El PRP
Introducción
Plasma
rico en plaquetas, PRP, es un tratamiento extendido en diferentes
especialidades médicas, aunque los campos precursores fueron la cirugía
maxilofacial y la odontología. Consiste en la aplicación de plasma autólogo con
una concentración suprafisiológica de las plaquetas, que son activadas para que
liberen los factores de crecimiento y sustancias activas de los gránulos alfa. El objeto es favorecer, estimular
o iniciar el proceso de cicatrización del tejido dañado. La aplicación es local
de forma ambulatoria o como complemento al proceso quirúrgico.
Tratamiento
que ha sido muy mediatizado y, por ello, se han producido expectativas
sobredimensionadas en los pacientes que no se corresponden con la realidad.
Tema controvertido en la comunidad médica debido a su gran implantación en
diferentes disciplinas sin que, todavía, existan suficientes estudios al
respecto. No es un tratamiento incluido en la lista de sustancias y métodos
prohibidos en el deporte de la Agencia Mundial Antidopaje.
Definición bilógica del PRP
El
plasma enriquecido con plaquetas consiste en una muestra de sangre autóloga en
donde la concentración de plaquetas es superior a la fisiológica. El factor ß transformador del
crecimiento, las proteínas óseas morfogenéticas, los factores de crecimiento de
fibroblastos, los factores de crecimiento tipo insulina y los factores de
crecimiento derivados de plaquetas (7, 43, 67, 105, 106, 108-114). También son
producidas por líneas celulares clónicas en sarcomas osteogénicos (43, 115). Las plaquetas poseen en sus gránulos Alfa una gran cantidad de factores de
crecimiento que son liberados localmente al ser activadas. Es una señal
bilógica que estimula o inhibe una función celular. Los tipos de factores de
crecimiento pueden ser:
·
PDGF: derivado de plaquetas ( más
abundante ). Estimula la reparación de osteotomías incrementando el volumen y
la densidad sin acompañamiento en propiedades mecánicas. Su aumento
concomitante en la reabsorción ósea puede llegar a condicionar su utilidad como
agente terapéutico.
·
FGF y KGF: derivados de los fibroblastos. Actividad promotora de
mitogénesis, angiogénesis y diferenciación. Ligadas a la proliferación de
células maduras óseas y cartilaginosas.
·
TGF-beta, BMPs:
crecimiento transformante beta.
·
EGF y relacionados TGF-alfa:
crecimiento epidérmico.
·
HGF: hepatocitos.
·
VEGF: crecimiento endotelial
vascular.
·
IGF-1: crecimiento insulínico tipo1.
Actividades principales,
mitogénesis, anabólica y mediadora de algunas acciones de las hormonas del
crecimiento.
·
NGF: nervioso.
·
G-CSF: estimulante de colonias de
granulocitos.
·
GM-CSF: estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos.
Las
sustancias de interés en la cascada de la reparación tisular son: adenosina, histamina, serotonina y el Ca2+.
En
general, son un conjunto de sustancias de naturaleza proteica que junto con las
hormonas y los neurotransmisores conforman un grupo importante en la comunicación intercelular. La función principal de los
factores de crecimiento es el proceso de control del ciclo celular, mediante la
separación del G0 y la fase G1, el aumento en la síntesis proteica estimula el
crecimiento celular. Otra de las funciones es la supervivencia celular,
estimulo de la emigración, diferenciación y apoptosis ( muerte celular auto
programada ). Tales funciones se regulan mediante diferentes mecanismos de
control en la activación génica.
Los
factores de crecimiento son producidos por un gran número de células de
distinta naturaleza, la proliferación de células en un cultivo se condiciona
con la existencia de suero con factores
de crecimiento y moléculas con carácter adhesivo ( fibronectina,…), nutritivo (
trasferrinas,…) y nutrientes ( Ca2+, aminoácidos,…). Estos factores se fusionan
únicamente a receptores de la superficie de la célula dañada.
Preparación, y posología
Consiste
en la extracción de una pequeña cantidad de sangre que se centrifuga para
separar los glóbulos rojos, blancos y el plasma con plaquetas. En el plasma se
concentran las plaquetas en dosis terapéuticas y se retiran las sustancias que
pudieran interferir en los tejidos a tratar. No hay consenso en cuanto a la
cantidad de sangre, tiempo y velocidad de centrifugación, concentración de
agentes ( x3,x9 ) ni forma de activación ( trombina, Ca2+ ).
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| Figura 1. extracción del PRP |
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| Figura 2. maquina centrifugadora y muestra centrifugada mostrando los diferentes niveles |
El
preparado de PRP puede aplicarse como infiltración local, como infiltración
intraarticular o como gel de fibrina rico en plaquetas, siendo esta última
forma más sólida y más frecuentemente utilizada en quirófano. Normalmente,
consiste en infiltraciones ( no hay protocolos de número de infiltraciones ni
intervalos de separación entre ellas )con intervalos de descanso. Una vez
realizada la infiltración del plasma obtenido, se debe guardar reposo de 24-48
horas de actividad deportiva o esfuerzos intensos ( dependiendo de la lesión a
tratar ) y colocar hielo sobre la zona intervenida de 3-5 veces al día.
Indicaciones
Se
desaconseja el uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en el período
anterior y posterior al tratamiento. Puede ser necesaria una inmovilización
tras la inyección.
Están
indicados en el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de los tendones,
ligamentos y alguna propuesta en reparaciones musculares. Ayudan a la
reparación de la cirugía tendinosa, LCA, reparaciones meniscales y cartílago
articular con el fin de mejorar las cirugías y recortar los plazos de
recuperación.
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| Figura 3. Radiografías craneocaudales (A,B, y C) y medio laterales ( D, E, y F) de un paciente, antes (A y D) y a los 60m días (B y E) Y 150 ( C y F) días posoperatorios. Fuente: Scielo. Cl. |
Contraindicaciones
Trombopenia,
tratamientos anticoagulantes, cáncer, infección activa o el embarazo. Proceso
muy seguro aunque pueden existir complicaciones secundarias al proceso de la
infiltración . el riesgo de infección es mínimo debido a la actividad
bactericida del plasma aunque deben de extremarse las medidas de asepsia (
conservación de la esterilidad en el proceso ).
Evidencias científicas
Tendinopatía
rotuliana. No
hay trabajos randomizados ni sometidos a controles de alto nivel de evidencia,
se debe esperar a estudios de mucho más concluyentes. Rivero González,
L., Martín, E., Navarro Navarro, R., Santana Suárez, R. Y., & Caballero
Martel, J. (2010).
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| Figura 4. Resonancia de una tendinitis rotuliana. Fuente: moblog.whmsoft.net |
Artrosis de rodilla. Estudios demuestran una mejoría
significativa,( clínica, temporal y parcial ) de los pacientes tratados con PRP
frente a los tratados con Ácido Hialurónico. Vaquerizo García, V. (2013).
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| Figura 5. Radiografía de una rodilla con artrosis. Fuente: portal.alemana.cl |
Reconstrucción del
ligamento cruzado anterior ( LCA
). Existen múltiples trabajos acerca de la potencial mejora de ligamentización
de la plastia. Un artículo demuestra la utilidad del PRP en la disminución del
dolor en la zona donante del tendón rotuliano utilizado como injerto de hueso-tendón-hueso.
Existe la publicación en la mejora de revascularización del injerto y
estabilidad de las rodillas con reconstrucción del LCA con isquiotibiales a los
que se añadió PRP. La reconstrucción se realiza mediante autoinjertos de hueso-tendón-hueso
y semitendinosos gráciles de forma aleatoria. Los injertos son fijados al hueso
adyacente mediante tornillos interdiferenciados metálicos. El período de
rehabilitación debe ser kinésico siguiendo protocolos acelerados por la cirugía
de LCA. Radice, F., Yánez, R., Gutierrez, V., Pinedo, M., Rosales, J., &
Coda, J. (2008).
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| Figura 6. Resonancia donde se observa rotura del LCA. Fuente: fotolog.com |
Algún
trabajo desarrolla la idea de utilizar el PRP para mejorar la reparación meniscal. Blancas, L. M. A.,
Muñoz, P. Z., & Miranda, Á. C. (2010).
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| Figura 7. Artroscopia para la reparación del menisco. Fuente: fotolog.com |
Otros
artículos comunican un efecto antiinflamatorio y de reducción del dolor
postoperatorio en pacientes tratados con PRP.” Nuestros datos clínicos indican
que la utilización de PRGF favorece la minimización de hematomas y de signos
inflamatorios en el período postoperatorio; el proceso de recuperación es mejor
tolerado, ya que disminuye el dolor, y además es más rápido. También parece que
se acelera la integración de la plastia, hecho que podemos observar al valorar
la integración de los túneles en las radiografías simples y en las resonancias.” Sanchez, M., Azofra,
J., Aizpurua, B., Elorriaga, R., Anitua, E., & Andía, I. (2003).
Médicos especializados en el tratamiento con PRP
Mikel
Sánchez, director del Servicio de traumatología en la clínica USP La Esperanza
de Vitoria es un auténtico pionero en esta técnica y ha logrado innovarla para
su aplicación con éxito relevante en graves lesiones deportivas de figuras
internacionales como Rafael Nadal, el futbolista Jesús Navas o el ciclista
Joseba Beloki.
Este
revolucionario método fue patentado por el estomatólogo vitoriano Eduardo
Anitua y desarrollado en la curación de dolencias deportivas.
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| Figura 8.Los doctores Eduardo Anitua y Mikel Sánchez. Fuente: publico.es |
Conclusión
Hay que empezar por estandarizar el proceso y aumentar la investigación preclínica y clínica antes de una inminente generalización. las sociedades científicas deben pronunciarse para evitar el descontrolen cuanto a las metodologías de aplicación.Sin olvidar que si no se trata correctamente y de forma global una lesión cualquiera, utilizando técnicas quirúrgicas, protocolos de rehabilitación y fisioterapia adecuados, no puede esperarse un éxito de las inyecciones de PRP en sí mismas.
BIBLIOGRAFÍA
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Rivero González, L., Martín, E., Navarro Navarro, R.,
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Fernández, J. (
2014, Noviembre 21 )
