LESIONES POR SOBRECARGA EN EL MUSLO

PUBALGIA

Dentro de la patología deportiva es conocida la pubalgia como una lesión típica del futbolista, aunque también se presenta en otros deportistas como son jugadores de balonmano, de hockey, de fútbol-sala, marchadores, etc..

Es una afectación de origen microtraumático, por sobreesfuerzos de repetición, que afecta en una primera etapa a la función de los distintos grupos musculares implicados, a continuación a la unidad tendinosa de dichos músculos y puede llegar a alterar al hueso. Cada vez afecta con más frecuencia a deportistas jóvenes, entre 19 y 25 años, debido a que las exigencias de los resultados alcanzan a edades más tempranas, al aumento de la intensidad de los entrenamientos, así como al número de los mismos y de las competiciones.

CONCEPTO

Es un cuadro complejo por lo que existe cierto grado de confusión a la hora de denominarlo, como lo demuestra el hecho de que en la literatura médica se encuentran hasta 39 diferentes denominaciones que se refieren a una misma patología. Entre otras podemos citar:

- Pubialgia de los esgrimistas (Spinelli, 1932)

- Osteopatía dinámica del pubis (Cabot, 1963)

- Ingle dolorosa del futbolista (Naves, 1965)

- Enfermedad pubiana (Durey y Boeda, 1980)

            Todas ellas basan su denominación en criterios etiológicos, epidemiológicos, anatomopatológicos, clínicos y radiológicos; intentando presentar una patología que tiene su asiento en la encrucijada pubiana, de ahí su nombre genérico de pubalgia, y que puede definirse como un síndrome doloroso, de etiología traumática, desencadenado por el ejercicio, de presentación variable y que puede dejar una impronta ósea, por eso también se ha denominado como necrosis ósea aséptica, provocada por una tendinitis crónica de la inserción en el pubis de los músculos aductores de la cadera.  

FISIOPATOLOGÍA

            En el fútbol esta lesión parece estar, principalmente, en relación con las solicitaciones mecánicas que se producen sobre el pubis en el momento del chut. Este gesto deportivo se puede descomponer en tres fases:

• Fase de preparación. Se produce flexión de la rodilla, rotación externa del pie, extensión y abducción de la cadera, y extensión del tronco.
• Fase de impulso. En décimas de segundo se pasa a una extensión brusca de rodilla con rotación interna del pie, aducción y flexión de cadera, y flexión del tronco.
• Finalmente existe una fase de frenado. Se produce una rotación interna y aducción brusca de la cadera, junto con una intensa contractura abdominal para compensar el desequilibrio del tronco.

Este acto reiterativo en dicho deporte, condiciona un estrés entre el esfuerzo y la capacidad de adaptación a nivel de las inserciones tendinosas en la encrucijada del pubis y puede provocar a la larga una lesión por sobrecarga. Además hay que añadir que existe un desequilibrio manifiesto entre la potencia de la musculatura aductora y la abdominal (menos potente), cuyas inserciones musculares contrapuestas convergen en la sínfisis del pubis a modo de aspas de molino.

En resumen, el mecanismo lesional parece ser que consiste en un desequilibrio muscular a nivel de la encrucijada púbica descompensado por la situación de estrés que se produce en determinados deportes, especialmente en el fútbol.

            Aunque, tal y como se ha descrito, el fútbol es un deporte que reúne todos los “ingredientes” favorables para la presentación de una pubalgia, es preciso hacer constar  que existen una serie de factores predisponentes y desencadenantes que pueden intervenir en la fisiopatología del cuadro.

Entre los factores predisponentes se pueden citar:

• Acción agonista-antagonista de la musculatura. En la sínfisis del pubis se establece una comunicación auténtica entre los músculos que se insertan por arriba (piramidal, recto anterior y oblicuo mayor del abdomen) y los que lo hacen por abajo (aductores y recto interno), que hacen que esta zona esté sometida a fuerzas dispares que en determinadas situaciones pueden ser causa de patología.
• Características vasculares específicas de la región pubiana. Existe una vascularización precaria en la cara interna de la sínfisis púbica, lo que hace que esta zona más vulnerable a los microtraumatismos.
• Acción hipertrófica aductora. Si por el propio gesto deportivo o por defectos de entrenamiento se hipertrofia la acción de los aductores o se disminuye la de los abdominales, especialmente los oblicuos, se produce un desequilibrio muscular que iniciaría el proceso.
• Debilidad de la pared abdominal. Bien de forma congénita o adquirida, la presencia de una pared abdominal débil, de localización casi exclusivamente en el canal inguinal, tiene para algunos autores una importancia fundamental.
• Acciones concretas de algunos deportes. En el salto, la carrera, tocar el balón con la cara interna del pie y la finta, la sínfisis del pubis se mueve hacia arriba, abajo e incluso sufre rotaciones, que producen un auténtico cizallamiento. En el fútbol, hay que añadir que cuando se efectúa el chut se produce un apoyo monopodal contralateral, así como una aducción, extensión, rotación interna de la pierna de golpeo que hace que este movimiento de cizallamiento se encuentre aumentado. A estos complejos movimientos hay que añadir que el jugador de fútbol suele tener una lateralidad definida, que hace que golpee a la pelota casi siempre con la misma pierna; y que además del mencionado golpeo, también puede oponerse la pierna de un contrario, el estado del terreno, el peso del balón mojado, etc., aspectos que favorecen la sobrecarga de la musculatura aductora y su transmisión a la sínfisis del pubis.

Entre los factores favorecedores cabe destacar:

• Inclinación de la pelvis, por dismetrías en extremidades inferiores.
• Anteversión pélvica. Un estudio sobre cadáveres demuestra la relación lineal entre el aumento del ángulo de inclinación del sacro y el aumento de las tensiones en la sínfisis pubiana.
• Hiperlordosis lumbar.
• Isquiosurales cortos. Su presencia aumenta el cizallamiento en el pubis al impedir un buen gesto técnico en el chut.
• Estado del terreno. Tanto si son duros (se favorecen los microtraumatismos por la poca amortiguación) como si se encuentran húmedos y embarrados (aumenta el trabajo de los aductores al estar resbaladizo, aumentar el peso del balón y la necesidad de elevar el mismo).
• Demarcación y características del juego. Defensas y centrocampistas (por los desplazamientos largos del balón), así como los sacadores de faltas y córners son los más afectados por esta patología.
• Defectos o errores en el entrenamiento. Falta de potenciación de los abdominales y/o de estiramientos adecuados.
• Mala rehidratación.
• Profilaxis inadecuada desde la infancia y adolescencia. La pelvis es asiento de potentes músculos por lo que la educación desde la infancia de este conjunto óseo y muscular se hace imprescindible.

CLÍNICA

            Según la localización anatómica del dolor, que es el principal signo guía de esta lesión, se pueden distinguir tres cuadros clínicos:

Síndrome de los aductores. La patología puede asentar en la inseción del tendón en el hueso (entesitis), en el propio tendón (tendinitis) o en la unión músculo tendinosa. Generalmente suele haber una historia de sobrecarga previa y se presenta de forma secuencial, con molestias paulatinas que se desencadenan con el ejercicio. 

            El síntoma fundamental es el dolor de localización inguinal o peri-inguinal, que puede irradiarse a cara anterior o interna del muslo y que aumenta por diferentes gestos que se pueden dar en la práctica del fútbol, como el pase con el interior del pie y la carrera con aceleraciones, cambios de ritmo o salidas explosivas.

            Como signos más destacados se pueden citar:

 Dolor a la palpación en la porción superior del aductor mediano, sobre todo en el tendón y en su inserción en el pubis.

Dolor a la aducción resistida, que consiste en la aparición de un dolor vivo, al realizar la aducción activa de ambos muslos contra resistencia.

Dolor a la abducción forzada, bien sea activa o pasiva, por el propio estiramiento de los aductores que en fases avanzadas lleva al deportista a decir frases como: “me duele al ponerme los pantalones” o “me cuesta entrar en el coche”.

Síndrome inguino-abdominal. Mucho menos frecuente que la forma clínica anterior. Su síntoma principal es el dolor de localización suprapúbica, que se irradia a lo largo del recto anterior del abdomen o del conducto inguinal y que aumenta con las maniobras que aumentan la presión abdominal como la tos o el estornudo.

Osteoartropatía pubiana. Esta forma clínica no suele presentarse de forma primaria y tiene como síntoma principal el dolor localizado en la sínfisis pubiana que se irradia hacia abdomen, cara superior de muslos y periné.

HISTORIA NATURAL

            Cuando el cuadro se deja a su evolución se pueden describir los siguientes estadíos:

• Fase inicial. Suele haber una afectación unilateral (del lado con el que se golpea el balón) que suele corresponder al síndrome de los aductores. A veces el dolor desaparece con el calentamiento y reaparece al terminar la práctica deportiva, por lo que en caso de jugar un partido tiene dificultad al reanudar el segundo tiempo.
• Segunda fase. Hay una afectación bilateral, con dolor y contractura en ambos aductores, más manifiesta al finalizar la práctica deportiva.
• Tercera fase. Al proceso anterior se añaden los síntomas abdominales correspondientes al síndrome inguino-abdominal, por lo que puede haber una gran dificultad para la práctica deportiva. Llegado este caso hay una necesidad absoluta de reposo.
• Fase crítica. La afectación es doble y el dolor se puede irradiar a toda la cintura pélvica y a la musculatura lumbar, pudiendo verse comprometida la realización de actividades de la vida diaria en las que se fuerza la retroversión de la pelvis, tales como caminar por un terreno irregular, subir escalones altos, la defecación e incluso hacer el amor en determinadas posiciones. Este estadío obliga a un tratamiento intensivo y en ocasiones conduce a la cirugía.

DIAGNÓSTICO

            El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y en la clínica, pudiéndose apoyar en las siguientes exploraciones complementarias:

·         Las alteraciones radiológicas suelen presentarse con cierto retraso sobre las manifestaciones clínicas, ya que su evolución no es paralela a la clínica, y son más manifiestas en la mitad inferior o en los dos tercios inferiores de la sínfisis del pubis.

• La gammagrafía ósea con Tecnecio⁹⁹ muestra una hipercaptación y aunque es la prueba que se positiviza más precozmente (3 semanas antes que la radiología), no parece que su realización sea estrictamente necesaria, aunque puede servir para valorar la evolución ya que esta prueba sí es paralela a la clínica.
• La resonancia magnética nuclear permite localizar y valorar la existencia de lesiones en las ramas óseas, así como la afectación de los tendones de los músculos implicados.

TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser de dos tipos: conservador o quirúrgico. Sólo en un 4-5% de los casos es preciso recurrir a la intervención quirúrgica, siempre y cuando el tratamiento conservador se realice de forma adecuada. El tratamiento conservador, dependiendo del estadío clínico en que se encuentre el deportista, puede dividirse en tres fases.

Primera fase. Encaminada a eliminar la inflamación y, por consiguiente, calmar el dolor. Los métodos a emplear son:

• Reposo deportivo total o relativo. El reposo es imprescindible y el error es probablemente que aunque se prescribe, el deportista no guarda dicho reposo y continúa su actividad deportiva. La duración es variable, según la gravedad de la lesión, pudiendo ir desde 2-3 semanas hasta 4-6 meses. El reposo en la mayoría de los casos será relativo, es decir, se permitirá hacer actividades que no agraven los síntomas tales como bicicleta estática o un poco de carrera continua, y evitar movimientos perjudiciales tales como: perseguir al contrario para quitarle el balón (por los continuos cambios de dirección), regatear con cambio de dirección, centrar el balón y chutar.
• Medicación. Se pueden prescribir antiinflamatorios no esteroideos por vía general durante un mínimo de 15 días y miorrelajantes, que buscan disminuir la inflamación y reducir la contractura dolorosa de la musculatura. Las infiltraciones locales con corticoides pueden ser útiles.
• Termoterapia. Se utiliza el calor por sus propiedades analgésicas y relajantes. Se puede aplicar mediante microondas o mediante técnicas más superficiales (infrarrojos, hot-packs, baños calientes). Su empleo es fundamentalmente al principio de las sesiones de tratamiento.
• Electroterapia. Los ultrasonidos son de gran aplicación por sus propiedades térmicas a nivel profundo y sus excelentes resultados en patología tendinosa. Otras técnicas como las corrientes de baja y media frecuencia, los TENS y la iontoforesis pueden ayudar a la mejoría de los pacientes, pero sus efectos son muy variables.
• Masoterapia. Se aplica un masaje suave de descarga muscular como complemento de las técnicas anteriores.  
• Manipulaciones. Se han descrito distintas técnicas de manipulación a nivel de la articulación de la sínfisis del pubiana con buenos resultados, siempre que se realicen por personal con suficiente experiencia.
• Crioterapia. La aplicación de frío (hielo o coldpack) sobre el tendón doloroso es un método simple y eficaz como antiálgico, antiinflamatorio, y descontracturante, sobre todo si se aplica inmediatamente tras el esfuerzo deportivo, al finalizar la sesión de tratamiento e incluso posteriormente. Se recomienda su aplicación durante un máximo de 20 minutos o en tres periodos de 8 minutos con 2 minutos de descanso.

No se recomienda la realización de ejercicios de potenciación de la pared abdominal concéntricamente, ya que su ejecución implica siempre una actividad eléctrica en los aductores recogida mediante electromiograma. En cambio, el trabajo isométrico de abdominales, abductores y aductores si puede ser recomendable en series de 10 ejercicios con 10 segundos de contracción y otros 10 de reposo.

Segunda fase o de readaptación músculo-tendinosa. Va encaminada a buscar un equilibrio entre todos los grupos musculares que participan y a mantener la mejor amplitud articular posible en las articulaciones que intervienen. Una sesión de tratamiento puede incluir:

• Cinesiterapia. Se realiza una sesión diaria de ejercicios de potenciación muscular y de reeducación muscular global, evitando todos aquellos en los que el lesionado manifieste molestias en su ejecución, procurando aumentar el número y la dificultad de los mismos según van pasando los días. Al principio se realizan ejercicios de cinesiterapia activa libre indoloros y de muchas repeticiones con el objetivo de incrementar el riego sanguíneo (de 2-4 series con 15-30 repeticiones). Posteriormente, también se deben realizar ejercicios excéntricos para fortalecer el tendón afecto.
• Ejercicios de estiramiento. Con ellos se pretende conseguir una elastificación del tejido lesionado y el estiramiento y alargamiento de estructuras acortadas que puedan provocar desordenes biomecánicos. Pueden practicarse tan pronto como haya remitido el dolor. Interesa estirar los aductores, los isquiosurales, el psoas y el recto anterior. Se pueden realizar mediante: estiramientos estáticos, estirando los músculos de forma pasiva hasta conseguir su máxima longitud, mantener unos 10 segundos en dicha posición y relajar durante 3-4 segundos; también mediante el método de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF), estirando el músculo hasta el máximo y solicitando entonces una contracción isométrica del mismo durante 6 a 8 segundos, máxima si es posible, y tras 2-5 segundos de relajación, se estira un poco más el músculo y se vuelve a repetir el proceso; la tercera modalidad es la denominada por Busquet de “posturas excéntricas”, que no son otra cosa que posturas donde se mantiene un estiramiento muscular durante un periodo más largo de tiempo. Dicho autor afirma que los músculos puestos en tensión durante varios minutos (entre 2 y 5) de manera constante se fatigan y abandonan la tensión excesiva que tienen al estar acortados y es entonces cuando mejor pueden alargarse y recuperar su longitud. Recomienda que su ejecución sea tras el entrenamiento.
• Masoterapia. Su acción es eficaz para mejorar el metabolismo celular y la elastificación del tejido afecto. En caso de tensión, sobrecarga o contractura musculares se realizará un masaje descontracturante profundo y técnicas de amasamiento. Antes y después de estas maniobras más “agresivas” se deben realizar unas más suaves de preparación y relajación. Este tipo de masaje no siempre se puede aplicar, dependiendo del tipo de individuo y del estado de la lesión. La fricción transversa profunda o masaje tipo Cyriax se puede realizar en caso de tendinitis o entesitis de la musculatura pubiana. Con este masaje se busca evitar la posible formación de adherencias en la zona, mantener la elasticidad del tejido lesionado y obtener una hiperemia traumática.
• Hidrocinesiterapia. La inmersión en agua caliente (34-35ºC) procura un beneficio sedante y puede ser un buen complemento en las sesiones de tratamiento porque facilita la realización de ejercicios de movilización activa.
• Crioterapia. Con la aplicación de hielo se termina cada una de las sesiones de esta fase.

Tercera fase o de reinicio al entrenamiento. Va encaminada a adaptar al futbolista a la práctica deportiva en su nivel habitual, por lo que se recomienda: .

Programa de ejercicios de potenciación anterior

Plan de entrenamiento adaptado:

Primera semana: carrera continua + estiramientos

Segunda semana: circuito de ejercicios + carrera con cambios ritmo + estiramientos

Tercera semana: ejercicios de velocidad + contacto con balón y posteriormente golpeo de balón (evitando al principio hacerlo con el interior del pie).

Crioterapia. Al terminar el entrenamiento.

Quirúrgico

            El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe un fracaso del tratamiento conservador, es decir cuando el dolor vuelve a hacerse patente al poco tiempo de reanudar su actividad deportiva, tras haber cedido con el tratamiento conservador, o cuando las molestias lleven largo tiempo de evolución y exista una disminución en el rendimiento deportivo del futbolista.

            Actualmente se tiende a realizar una técnica combinada consistente en:

• Sección de los aductores, para tratar la entesitis.
• Cierre del anillo inguinal, para restablecer el equilibrio muscular.
• Perforaciones óseas en pubis, para reactivar la reconstrucción del hueso deteriorado.

A las 5 semanas: se puede incorporar al entrenamiento, de forma progresiva, y siempre que la contracción resistida de los aductores sea indolora.

PREVENCIÓN

            La prevención debe empezar desde edades tempranas (infantiles, cadetes, juveniles) para lo que se deben establecer una serie de medidas entre las que cabe citar:

• Estudio médico-deportivo para descartar la presencia de alteraciones ortopédicas, problemas de la estática y detectar puntos débiles a nivel muscular y de flexibilidad.
• Adecuada preparación física para evitar desequilibrios musculares y mala flexibilización articular, por lo que sería conveniente establecer un plan de trabajo plurianual que asegure una potenciación muscular correcta, tanto de los agonistas como de los antagonistas, y la práctica de ejercicios de estiramiento muscular.
• Evitar errores de entrenamiento: sobrecargas de trabajo, mala dosificación de los mismos, inadecuados períodos de recuperación.
• Enseñar el gesto técnico correcto y propiciar un trabajo bilateral.
• Adoptar correctas medidas dietéticas, en particular las referentes al aporte hídrico.
• Uso de calzado apropiado según el estado del terreno y mejorar las superficies de la práctica deportiva, para evitar en la medida de lo posible la transmisión de ondas vibratorias a lo largo de los músculos aductores.

SÍNDOME CINTILLA ILIOTIBIAL O RODILLA DEL CORREDOR
 

El síndrome de la cintilla iliotibial también se denomina “rodilla del corredor” porque este cuadro afecta a muchos corredores de larga distancia. Sin embargo no se restringe a los corredores y se sabe que afecta a otros deportistas que practican actividades que implican flexión de la rodilla, como el ciclismo, el fútbol, el tenis, el fútbol americano y el esquí.

La aponeurosis femoral o bandeleta iliotibial es la porción más engrosada de la fascia lata, que recorre la cara lateral del muslo y se inserta en el tubérculo de Gerdy de la tibia. Se trata de un cuadro doloroso despertado por la fricción repetitiva de la fascia lata sobre el epicóndilo externo del fémur en los movimientos de extensión y flexión, dado que en flexión la bandeleta está en la parte posterior del cóndilo externo, mientras que en extensión se sitúa en la parte anterior. A 30º de flexión de la rodilla, la bandeleta está en contacto íntimo con la cúpula del cóndilo externo. En muchas ocasiones se acompaña de la inflamación de una pequeña bolsa existente entre el tendón y el hueso.

ETIOLOGÍA

            La excesiva tensión de la fascia, un genu varo, una excesiva pronación del pie que conlleve una excesiva rotación interna de la tibia, subir y bajar escaleras, o la carrera sobre superficies inclinadas lateralmente, como las carreras en pista cubierta o la maratón cuando se corre por los laterales de una calzada, son factores predisponentes. Este cuadro también puede ser secundario al empleo de un calzado con la parte lateral de la suela desgastada, un cambio en la pauta habitual de los movimientos de la rodilla durante la carrera por correr sobre superficie muy dura (asfalto) o muy blanda (terreno embarrado), en fuertes pendientes (carrera de montaña) o sencillamente por aumentar la intensidad de los entrenamientos.

DIAGNÓSTICO

            La clínica es un dolor en el compartimento externo de la rodilla de aparición progresiva durante el transcurso de la carrera y que obliga a parar al deportista. Su intensidad aumenta con las irregularidades del terreno y corriendo cuesta abajo.

La palpación de la cintilla sobre el epicóndilo desencadena dolor, incluso con crepitación, especialmente cuando se realiza flexo-extensión a los 30º. También puede existir dolor en la inserción de la fascia en el tubérculo de Gerdy de la tibia.

            El dolor puede desencadenarse haciendo ejercicios repetidos de flexión/extensión (al pasar por los 30º-40º) con apoyo unipodal. También puede producirse cuando se alcanzan los 30º de flexión al realizar la extensión pasiva de la rodilla, desde los 90º de flexión, y se efectúa una presión digital a nivel del cóndilo externo, 2 a 3 cm por encima de la interlínea articular. 

            Las exploraciones complementarias (radiografía simple, ECO, RMN) suelen ser normales.

TRATAMIENTO

            El tratamiento conservador consiste en corregir los factores predisponentes, administrar AINES, reposo deportivo relativo, electroterapia, así como ejercicios de estiramiento de la cintilla iliotibial, del tensor de la fascia lata y de los rotadores externos de la cadera.

            El reposo deportivo relativo se refiere a efectuar un “descanso activo” de la lesión sustituyendo la carrera por marcha rápida, bicicleta situando el sillín lo suficientemente alto para evitar flexiones de rodilla mayores de 30º, o natación evitando el estilo braza por su patada flexora de rodilla.

En casos rebeldes puede precisarse la infiltración local de corticosteroides e incluso el uso de la cirugía, si el dolor persiste más de 6 meses.

PREVENCIÓN

            La prevención pasa por evitar la presencia de factores predisponentes de la lesión:

• Revisar los elementos que pueden interferir en la biomecánica de la carrera, desde el calzado hasta el desarrollo de la zancada, pasando por la presencia de dismetrías de miembros inferiores. Igualmente se recomienda realizar un estudio dinámico de la marcha y valorar la conveniencia del uso de plantillas.
• Revisar el terreno por el que se corre, especialmente los lados inclinados de carreteras o caminos, y evitar las cuestas durante un tiempo prudencial.
• Efectuar estiramientos antes y después de la práctica deportiva.

TENDINOSIS ROTULIANA O RODILLA DEL SALTADOR

Fueron Blazina y cols quienes en 1973 acuñaron por primera vez el término “rodilla del saltador” (jumper’s knee), ya que observaron una mayor incidencia de esta patología en aquellos deportes donde el aparato extensor de la rodilla necesitaba realizar de forma repetitiva movimientos súbitos y explosivos de extensión o flexión excéntrica, como por ejemplo: voleibol, baloncesto, fútbol, tenis o carrera de campo a través, entre otros.

Se trata de una lesión cuyo origen está en el sobreuso. En los últimos años ha habido un aumento de los casos de tendinopatía rotuliana, probablemente porque los deportistas de hoy están sometidos a regímenes de entrenamiento más intensos y prolongados para conseguir un mayor rendimiento deportivo.

            El cuadro es dos veces más frecuente en el sexo masculino. Junto con la rotura del LCA es uno de los más temidos problemas del deportista profesional.

            El tendón rotuliano no es más que una expansión de las fibras del cuádriceps, que se extiende desde el polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad tibial. Sus dimensiones son, aproximadamente, de 4-5 cm de longitud, 3 cm de anchura en su parte superior y 2 cm en su parte inferior, con un grosor de alrededor de 5 mm. La dirección es oblicua formando un ángulo, ángulo Q, con el eje del fémur. El tendón está envuelto por un paratendón bien vascularizado.

Bajo el nombre de rodilla del saltador se agrupan una serie de problemas entre los que podemos distinguir:

• Paratendinitis. Son poco frecuentes y suelen corresponder a un espesamiento de la vaina tendinosa.
• Entesitis de inserción del polo inferior de la rótula (localización más frecuente) y de la inserción tibial.
• Tendinosis del cuerpo del tendón. Es poco frecuente su presentación.

 

ETIOLOGÍA

            La tendinosis rotuliana es un problema relacionado con el sobreuso, en especial con las acciones deportivas de salto. Lo que no se sabe con exactitud es si la lesión está primariamente causada por el despegue del salto o por el contacto con el suelo. Lo que si se ha puesto de manifiesto es que los individuos con más riesgo son aquellos en los que se objetiva mayor capacidad de rendimiento en los tests de valoración específica de salto, de potencia y de fuerza, y los que tienen mayor peso corporal. Sin embargo, las mismas acciones de sobrecarga no comportan el mismo riesgo de desarrollo de patología en diferentes deportistas. Ello induce a pensar la presencia de una serie de factores de riesgo (intrínsecos y extrínsecos) que facilitan la presentación del cuadro.

Entre los factores intrínsecos deben mencionarse:

·         Las alteraciones anatómicas o biomecánicas, tales como el desequilibrio de potencia  (una reducción de fuerza excéntrica sin déficit de la concéntrica en los sujetos con tendinosis unilateral; o una reducción de ambos tipos de trabajo en los sujetos con tendinosis bilateral) y de flexibilidad alrededor de ciertas articulaciones (dinámica articular de rodilla y tobillo durante el salto), una patela alta (que incrementa las fuerzas transmitidas al tendón), la mala alineación (ángulo Q superior a 15º, que aumenta la excentricidad de las fuerzas que se aplican sobre la rótula aumentando el estrés), las dismetrías de los miembros inferiores o las deformidades de los pies (planos o cavos).

·         Las deficiencias en la técnica de salto.

Como factores extrínsecos se relacionan con la incidencia de rodilla del saltador:

·         Los errores de entrenamiento, que incluyen el exceso en el incremento de la intensidad, la aceleración, la duración y, especialmente, la frecuencia de la actividad deportiva.

·         Las superficies de entrenamiento y competición. Un terreno duro es mucho más peligroso

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA

            El cuadro clínico de la rodilla del saltador, se caracteriza por dolor en la cara anterior de la rodilla, justo por debajo de la rótula, que se agrava con el salto y carrera. El dolor puede aparecer después de un intenso entrenamiento o actividades especiales como los levantamientos de peso o tras ejercicios pliométricos. Otras veces solo refieren un comienzo gradual sin antecedente traumático específico, pudiendo estar presente en reposo, y a veces, por la flexión prolongada de la rodilla.

            El origen del dolor en la tendinopatía no está claro, pero cada vez hay más pruebas en contra del origen inflamatorio del dolor, en cambio ganan fuerzas las teorías de la activación de receptores del dolor peritendinosos.

            La progresión de los síntomas puede evolucionar en tres fases:

Fase I: dolor solo después de la actividad.

Fase II: dolor al inicio del ejercicio, desaparece tras el calentamiento y frecuentemente reaparece tras el ejercicio.

Fase IIIa: dolor constante que se mantiene durante la actividad sin mermar su nivel competitivo.

Fase IIIb: dolor durante la actividad impidiendo un rendimiento deportivo normal. Tras esta fase puede llegarse a la degeneración del tendón y su rotura.

            En ocasiones el paciente refiere una sensación de inseguridad en la rodilla con los términos de “rodilla floja” y que “se le va”. A menudo los pacientes suelen describir otros síntomas, como el dolor al descender las escaleras, conducir un automóvil o permanecer sentado con la rodilla flexionada durante un período prolongado (signo del teatro).

            Las maniobras de flexión forzada de la extremidad así como la extensión contrarresistencia desencadenan dolor.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

            En el caso de que exista una sospecha de una miniruptura, la RNM es la exploración de elección, así como en los de duda de la exploración ecográfica.

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

            Las pautas principales en las que se basa el tratamiento conservador son:

Reducción de las cargas de trabajo. Es poco frecuente que el tendón necesite reposo absoluto, ya que el reposo diminuye la resistencia del tendón, por lo que será preciso reducir las cargas de trabajo, hasta encontrar la carga “no lesiva”, ya que la capacidad de la unidad musculotendinosa está reducida por el dolor. Por otro lado, ha de mantenerse el nivel de forma física del deportista, para ello se deben planificar actividades que no signifiquen  estrés para el tendón: ciclismo, carrera en agua, etc.

Mejora de la función musculotendinosa. Una vez el dolor ha disminuido, se ha de realizar trabajo de elasticidad y de fuerza. El ejercicio excéntrico ha demostrado ser beneficioso en las tendinopatías rotulianas ya que promueve la formación de nuevas fibras de colágeno y colapsa la red de neovasos formados alrededor del foco de lesión. En general, el entrenamiento excéntrico de la fuerza se recomienda durante un mínimo de 12 semanas. La selección y progresión de ejercicios excéntricos dependerá de la tolerancia individual de la actividad. Los pacientes deben realizar estos ejercicios a pesar del dolor desencadenado por ellos, salvo que sea demasiado intenso.

Mejora de la capacidad de absorción en el impacto de la extremidad inferior. En cadena cinética cerrada, la rodilla y su aparato extensor es la segunda estructura que absorbe la energía del impacto. El tobillo, el pie y la musculatura de la pierna son el primer punto de amortiguación después del contacto con el suelo. Por lo tanto, cualquier compromiso en la función de estas últimas estructuras aumenta a carga en la rodilla. La rehabilitación tiene que corregir las limitaciones del balance articular del tobillo y el déficit de fuerza del tríceps sural.

Otras medidas. Los estiramientos deben formar parte del programa de rehabilitación. Dos músculos requieren especial atención: los isquiosurales, y el tríceps sural, ya que su falta de elasticidad limita el balance articular del tobillo y, por lo tanto, disminuye la capacidad de absorción de impactos.

Hay pocas evidencias de que el uso de agentes electrofísicos mejore la clínica de las tendinopatías.

Las ondas de choque pueden ser una alternativa a tratamientos en procesos crónicos, si bien debido a su elevado coste no debe utilizarse de rutina, eligiéndose cuando el tratamiento conservador haya fracasado previamente.

La crioterapia es efectiva para disminuir el dolor. Su aplicación (20 minutos cada 3-4 horas) a través de una toalla mojada parece ser efectiva.

Los AINE disminuyen el dolor en las tendinopatías y pueden ofrecer beneficios adicionales en procesos inflamatorios agudos, pero como la mayoría de los procesos son crónicos y no inflamatorios, no hay muchos datos que refuercen el uso de AINE frente a otros analgésicos sin efecto antiinflamatorio(Wilson 2005 en TURMO).

Aunque hay pocos datos que demuestren la efectividad de las ortesis, no causan daño y son ampliamente utilizadas. Consisten en una banda de material elástico alrededor de la rodilla que comprímela tendón patelar. Esto altera las fuerzas mecánicas que cruzan el tendón, lo que disminuye las vibraciones y la tensión, y produce alivio del dolor.

            Los deportistas con clínica de más de doce meses y/o clínica severa, raramente se rehabilitan en menos de 3 meses, y normalmente necesitan más de 6 meses para hacerlo adecuadamente. Aquellos con poca clínica normalmente pueden retornar rápidamente a la práctica deportiva, pero debe ser corregido cualquier déficit en fuerza o de elasticidad, así como los patrones anormales de carga.

            Cuando no hay mejoras se pueden utilizar otros medios terapéuticos como las infiltraciones con corticoides. La infiltración intratendinosa está totalmente proscrita, dada la posible rotura del tendón. Solo se utilizarán en los casos de paratendinitis y en un máximo de 3 separadas entre sí 7-10 días(OLIVÉ).

            Hay otras opciones terapéuticas basadas en la inyección guiada, mediante ecografía con Doppler color, de sustancias para la esclerosis de los neovasos (polidocanol al 1% o al 2%).

            El tratamiento conservado se puede dividir en tres fases:

1ª fase: control del dolor. Crioterapia, reducción de la carga de trabajo, medidas farmacológicas y físicas con finalidad analgésica y antiinflamatoria.

2ª fase: recuperación de la potencia y de la función. Medidas para mejora de la función musculotendinosa y de la capacidad de absorción de impacto, ortesis.

3ª fase. Readaptación motora. Medidas específicas de rehabilitación

QUIRÚRGICO

            El tratamiento quirúrgico sólo está indicado si un tratamiento conservador prolongado y bien realizado durante un mínimo de seis meses falla, y en roturas totales o parciales considerables.

            La técnica quirúrgica comúnmente utilizada consiste en realizar incisiones longitudinales globales del tendón rotuliano (“peig-nage”) junto con perforaciones del polo inferior de la rótula, así como extirpación de las calcificaciones si las hubiese.

A partir del cuarto mes tras la intervención se produce la reincorporación a la actividad deportiva, no permitiéndose la competición hasta los seis meses.

PREVENCIÓN

            La prevención es un factor fundamental y la mayor parte de las lesiones por sobreuso pueden ser prevenidas con adecuados entrenamientos y sentido común. Como medidas a observar podemos citar:

·         Corrección de los factores desencadenantes: errores del gesto deportivo, alteraciones metabólicas (hiperuricemia), déficit de hidratación, corregir anomalías anatómicas y alteraciones de mal apoyo plantar, utilización material deportivo correcto.

·         Aumento progresivo de las cargas de entrenamiento. En general se puede seguir la regla del 10%: no incrementar el programa de entrenamiento más del 10% por semana, porque esto permite al organismo una adecuada recuperación. El 10% se aplica tanto en el incremento de km en corredores como en la cantidad de peso a añadir en los programas de entrenamiento de fuerza y resistencia.

·         Strapping con descenso de la rótula, difícil de conseguir durante la actividad deportiva pero si como vendaje preventivo fuera de ella, ya que deja en reposo al tendón y la rodilla en extensión

·         Entrenamiento de fortalecimiento en pretemporada

·         Calentamiento y estiramientos apropiados

·         Evitar las cuestas muy pronunciadas

·         Cuidar la modificaciones del equipamiento y material

TENDINOSIS DEL RECTO FEMORAL

Esta afección puede producirse como resultado de golpeos repetidos del balón en fútbol y es habitual en velocistas que comienzan a entrenar en sesiones prolongadas.

            El deportista manifiesta la presencia de dolor en la región inguinal al golpear el balón o cuando se intenta una aceleración rápida. En la exploración clínica, se pone de manifiesto la aparición de dolor con la palpación de la porción proximal del músculo. La flexión de la cadera o la extensión de la rodilla contra resistencia producen dolor que irradia hacia la espina iliaca anteroinferior.

           

El tratamiento, en ambos casos, será similar al de otras tendinosis.

BIBLIOGRAFÍA DE INTERÉS:

- ALGUACIL DIEGO IM, GÓMEZ CONCHES M, MIANGOLARRA PAGE JC. Ondas de Choque: aplicación terapéutica en la patología deportiva de partes blandas. Arch Med Dep 2002; 32(91): 393-399.

- BALLESTER J, BIOSCA P, RODRÍGUEZ C. Análisis biomecánico de la pubalgia. Bases para su tratamiento quirúrgico y prevención. En: Guillén P (ed). Lesiones deportivas. Madrid: Fundación Mapfre Medicina, 1996; 305-307.

- BLAZINA ME, LERLAN RK, JOBE FW, et al. Jumper’s Knee. Orthop Clin North Am 1973; 4: 665.

- BOYER TH (ed). Patología del Aparato Locomotor en el Deporte. Barcelona: Masson, 1991; 47-49.

- BUSQUET L. Las cadenas musculares (t.III). La pubalgia. Barcelona: Paidotribo, 1995.

- COOK JL.  Conservative treatment of patellar tendinopathy. Pis Ther Sport 2001ª; 2: 1-11.

- COS MORERA MA. La osteopatía dinámica de pubis. En: Drobnic F, González de Suso JM, Martínez JL. Fútbol. Bases científicas para un óptimo rendimiento. Madrid: Ergon, 2004; 205-209.

- DANOWSKI RG, CHANUSSOT JC. Traumatología del deporte. Barcelona: Masson, 1992.

- DEMARAIS Y. Pubalgia. En: Boyer TH (ed). Patología del Aparato Locomotor en el Deporte. Barcelona: Masson, 1991; 47-49.

- DE PRADO M, RIPOLL PL. La osteomiopatía dinámica del pubis veinte años después. En: Guillén P (ed). Lesiones deportivas. Madrid: Fundación Mapfre Medicina, 1996; 295-303.

- DEPALMA B. Rehabilitación de las lesiones de cadera y muslo. En: En: Prentice WE. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Barcelona: Paidotribo; 1997, 401-422.

- DUREY A, BOEDA A. Medicina del Fútbol. Barcelona: Masson, 1986.

- ENGEBRETSEN L, BAHR R. Dolor en la rodilla. En: Bahr R, Maehlum S. Lesiones Deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Madrid: Panamericana, 2007; 340-352.

- ESPEJO BAENA A, IRIZAR JIMÉNEZ S, RUIZ ESCALANTE J, et al. Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía rotuliana. Arch Med Dep 2001; 18(84): 291-295.

- FERNÁNDEZ FAIREN M, AZKARGORTA X. Cuadernos de traumatología del deporte I. Lesiones de la pierna, tobillo y pie. Barcelona: Jims, 1994.

- FREIBERG U. Jumper’s knee. Review of the literature. Scand J Med Sci Sports 1999; 9: 66-73.

- GAL C. La pubalgia prevención y tratamiento. Barcelona: Paidotribo, 2001.

- GONZÁLEZ ITURRI JJ, CEBERIO BALDA F. Pubalgia: tratamiento conservador. En: Ceberio Balda F (dir.). Medicina y fútbol. Anales Anamede 2003. Barcelona: Nexus, 2003; 263-277.

- GUILLÉN P. Osteopatía dinámica del pubis. En: Gálvez JM (ed). Patología del hombro y entesopatías..Madrid: Fundación Mapfre Medicina, 1988; 303-324.

- GUILLÉN P, CONCEJERO V. Osteopatía dinámica del pubis del futbolista. En: Gómez-Castresana F (ed). El fútbol: patología e historia. Madrid: Laboratorios Almirall, 1994; 3-12.

- JIMENO E, VILARRUBIAS JM. Clínica y tratamiento de la osteopatía dinámica del pubis en los futbolistas. Aparato locomotor 1989; (23): 8-15.

- JOLÍN SÁNCHEZ T, SILVESTRE A. Rodilla del saltador. Selección 2002; 11(5): 336-339.

- JOZSA L, KANNUS P. humans tendons: anatomy, physiology and pathology. Champaign (IL): Human Kinetics, 1997.

- JURADO A. Apuntes de Fisioterapia del Deporte. Málaga: Instituto Andaluz del Deporte, 1999.

- KANNUS P. Effects of training, inmobilization and remobilisation on tendons. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(2): 67-71.

- KULUND DN. Lesiones del deportista (2ª ed). Barcelona: Salvat, 1990.

- McCLAY IS.  A profile of ground reaction forces in professional basketball. J Appl Biomech 1994; 10: 222-236.

- MOLÉS JD, MONTOLIU J, BELTRÁN A, et al. Eficacia de las ondas de choque en el tratamiento de las tendinopatías crónicas proximales de tendón rotuliano. Arch Med Dep 2007; 34(121): 339.

- MUNUERA L. Introducción a la traumatología y cirugía ortopédica. Madrid: Interamericana, 1996

- ÖHBERG L. Neovascularisation in Achilles tendons with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9: 233-238.

- OLIVÉ R. Patología en Medicina del deporte. Barcelona: Laboratorios Menarini, 2000.

- OLIVÉ VILLAS R. Osteopatía de pubis. En: Olivé Vilas R (coord.). El fútbol. Orígenes, fisiología, lesiones más frecuentes y medidas preventivas. Barcelona: Laboratorios Menarini, 2006; 64-71.

- OYSTEIN BL. Performance Characteristics of Volleyball Players with Patellar Tendinopathy. Am J Sports Med 2003; 31(3): 408-413.

- OYSTEIN BL. Prevalence of Jumper’s Knee Among Elite Athletes From Different Sports a Cross-sectional Study. Am J Sports Med 2005; 33(4): 561-567.

- PEERS KH. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sport Med 2005; 35(1): 71-87.

- SILVÁN H. Manual de lesiones del corredor. Prevención y tratamiento. Madrid: Arthax, 2001.

- TURMO A, VALLE J. Tendinosis del tendón rotuliano. En: Drobnic F, Puigdellívol J, Bové T. Bases científicas para la salud y un óptimo rendimiento en baloncesto. Madrid: Ergon 2009; 253-264.

- VAN DER WINDT DA. Ultrasound therapy for acute ankle sprain Cochrane Database Sist. Rev 2002; (1): CD001250.

- WILSON J. Common Overuse Tendon Problems: A Review and Recommendations for Treatment. An Family Physician 2005; 72(5): 811-818.