PROBLEMAS DE CADERA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA
INTRODUCCIÓN
Hoy día la población está sufriendo un progresivo envejecimiento,
lo cual favorece el aumento de la incidencia de fracturas
de cadera, considerándose éstas una de las lesiones más frecuentes
y potencialmente devastadoras en las personas mayores de
65 años. Este aumento de la incidencia está ocasionando un grave
problema asistencial, así como sociosanitario, en todo el mundo.
Además, para la persona anciana, sufrir una fractura de cadera
puede suponerle un punto de inflexión que marcará completamente
la evolución de su salud a partir de ese momento; este tipo
de fractura es una de las causas más importantes de morbilidad y
mortalidad. Cabe recordar, por un lado, que la mayoría de estos
pacientes presentan una patología sistémica asociada, inherente al
declive fisiológico asociado con el envejecimiento (enfermedad
cardiovascular, respiratoria, diabetes mellitus, déficit sensoriales o
neurológicos, desnutrición, demencia, etc.) y, por otro lado, cerca
de la mitad de los ancianos independientes pasarán a ser parcialmente
dependientes para las actividades de la vida diaria tras sufrir
la fractura, y un tercio de ellos incluso puede llegar a ser totalmente
dependiente
ETIOLOGÍA
Hay 2 grandes factores que contribuyen en la alta incidencia de
fracturas de cadera en las personas mayores: la osteoporosis y las
caídas a pie plano. La caída es el factor causal más importante de
la fractura de cadera. El riesgo de caída va en aumento con la
edad, influido por una gran multitud de factores, entre los cuales
podemos destacar los cambios neuromusculares asociados con la
edad, el deterioro general, la toma de ansiolíticos o psicotropos
que pueden disminuir el estado de alerta de la persona, las enfermedades
neurológicas que afectan al aparato locomotor, la pérdida de
agudeza visual o los estados confusionales (demencia senil), entre
otros. Hay que destacar también que, además del incremento en
el riesgo de caída, también se produce una disminución de los mecanismos
de defensa frente a las caídas, como las maniobras para
disminuir la energía del impacto (mediante la extensión del brazo
para apoyarse y evitar el golpe directo), que se vuelven más lentas
o incluso inadecuadas.
En cuanto a la osteoporosis, tradicionalmente se entendía como
la disminución de la masa ósea por unidad de volumen, sin tener
en cuenta otros factores, como la arquitectura ósea. Ahora se define
la osteoporosis como una enfermedad ósea sistémica caracterizada
por una masa ósea disminuida en función de la edad y el sexo
del individuo, con alteración de la microarquitectura de los huesos,
lo que confiere un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad
para la aparición de fracturas. Actualmente, la prueba diagnóstica
más utilizada es la DEXA, o comúnmente llamada densitometría,
considerada como el patrón de referencia para la medición
de la masa ósea. Hay que tener en cuenta que, además de la osteoporosis,
otras muchas causas también pueden debilitar el hueso de
la persona anciana, entre las cuales podemos mencionar ciertos
medicamentos, la falta de ejercicio, o el dé-
ficit de calcio y vitamina D.
Otros factores de riesgo de menor importancia son: habitar en
ciudades, ingesta excesiva de alcohol y cafeína, inactividad física,
haber padecido una fractura en el lado contralateral, presencia
de coxartrosis y antecedente de que la madre haya tenido una
fractura en la misma localización.
DIAGNÓSTICO
En primer lugar, hemos de realizar una correcta anamnesis,
preguntando sobre el antecedente del traumatismo, profundizando
tanto en la causa de la caída como en el mecanismo de la
lesión. La mayoría de las lesiones, como ya hemos comentado,
se habrá producido por un traumatismo de baja energía. A la
exploración clínica se puede constatar un dolor intenso al intentar
la movilización pasiva de la extremidad afectada así como
una impotencia funcional. Si la fractura está desplazada, puede
haber un acortamiento y una rotación externa de la extremidad
afectada. Para la confirmación del diagnóstico es preciso realizar un estudio
radiológico con proyecciones anteroposterior y axial de ambas caderas.
Si a pesar de todo el diagnóstico es dudoso y la sospecha de fractura
es elevada, se pueden realizar otras exploraciones complementarias,
como la gammagrafía ósea , la tomografía computarizada o la resonancia magnética.
CLASIFICACIÓN
Las fracturas de cadera se pueden dividir en 2 grandes grupos:
fracturas del cuello femoral (subcapitales) y fracturas del macizo
trocantéreo (pertrocantéreas). Cada grupo tiene su propia subclasificación
y tratamiento.
Fracturas subcapitales
La clasificación más utilizada es la propuesta por Garden en 1961,
que divide las fracturas del cuello femoral en 4 tipos según
su grado de desplazamiento en la radiografía anteroposterior.
Fracturas de la región trocantérea
Hay varias clasificaciones de estas fracturas, como la de Boyd y Anderson,
la de Kyle y Gustilo, la de Evans o la clasificación de la
AO. Todas estas clasificaciones son difícilmente reproducibles
entre distintos observadores, y a veces incluso por el mismo clasificador,
por lo cual lo más práctico es dividir las fracturas en estables
o inestables. En las fracturas estables ambas superficies
fracturarias están intactas y hay un contacto concéntrico entre las
corticales medial y lateral una vez reducidas. Para la estabilidad, es
básica la reducción y conservación de la cortical medial. Para clasificar
una fractura como estable o inestable es fundamental la referencia
radiográfica, que informa sobre la integridad o no del área
posteromedial, su tamaño, la conminución y el desplazamiento del
fragmento que incorpore el trocánter menor.
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Clasificación
de la AO para las fracturas pertrocantéreas de fémur.
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TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos el tratamiento de estas fracturas es quirúrgico,
lo que permite una movilización precoz del paciente y disminuir
las complicaciones secundarias a un encamamiento prolongado.
El tratamiento quirúrgico siempre intenta recuperar la función y la calidad de vida previa a la
fractura, y sus buenos resultados dependerán de varios factores: la
comorbilidad asociada, la deambulación previa y el estado
nutricional, así como una estabilización suficientemente estable
para permitir la movilización e incorporación precoz del paciente.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO
FEMORAL
Dado el desplazamiento de la fractura y el daño secundario a la
vascularización cefálica, en este tipo de fracturas hay un cierto riesgo
de necrosis de la cabeza femoral. A pesar de eso, en un paciente
joven siempre se intentará preservar la cabeza femoral, independientemente
de si la fractura está o no desplazada mediante una osteosíntesis cerrada o abierta y una fijación con tornillos canulados.
Esta operación se considera una emergencia, por lo que
sus buenos resultados dependen de la rapidez con la que se realiza.
sus buenos resultados dependen de la rapidez con la que se realiza.
En cambio, en el anciano es prioritaria la movilización y la incorporación
rápida para evitar las complicaciones secundarias a un
encamamiento prolongado. Por ello, si la fractura no está desplazada,
se intenta la reducción y la fijación con tornillos canulados Si la fractura está desplazada se considera que tiene pocas posibilidades de recuperar la viabilidad de la cabeza femoral y se trata de entrada con prótesis parcial o total de cadera en función de la autonomía y la calidad de vida previa del paciente.
La sustitución de la cabeza femoral permite una incorporación rápida y evita una reintervención por la seudoartrosis secundaria al tratamiento mediante osteosíntesis.
El tratamiento conservador se puede indicar en fracturas no desplazadas, enclavadas en valgo y, a veces, en los pacientes con un deterioro del estado general grave que no deambulaban previamente.
El tratamiento conservador se puede indicar en fracturas no desplazadas, enclavadas en valgo y, a veces, en los pacientes con un deterioro del estado general grave que no deambulaban previamente.
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| Radiografía anteroposterior de una fractura subcapital de fémur enclavada en valgo |
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| Radiografía anteroposterior de la fractura subcapital de fémur tratada con tornillo canulados |
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
TROCANTÉREAS
Actualmente hay unanimidad respecto de que el tratamiento de este tipo de fracturas es quirúrgico. Se dispone
de varios sistemas de osteosíntesis para su tratamiento: extramedular y intramedular.
La osteosíntesis extramedular ofrece la ventaja teórica de conseguir una reducción anatómica de la fractura tras la compresión del foco fracturario. Las desventajas del método son
una
intervención más prolongada, con el consiguiente aumento del
riesgo de infección y hemorragia-
Como ejemplos de este tipo de síntesis podemos citar el clavo- placa monobloque y el tornillo-placa deslizante, conocido por sus siglas en inglés (DHS). Este sistema es el más utiizado y permite la elección entre implantes con diferentes ángulos cérvico-diafisarios.Es fundamental una buena colocación del tornillo. Una alternativa a
este sistema es el DCS . En las fracturas en que hay una conminución del trocánter mayor o de la superficie lateral del fémur proximal, la adición de una placa trocantérea de sostén TSP puede mejorar la estabilidad de la
osteosíntesis. También se puede utilizar como alternativa el sistema DCS.
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| Fractura pertrocantérea de fémur derecho tratada con un tornillo-placa DHS |
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| Fractura subcapital de fémur tratada con una hemiartroplastia de Austin Moore | . |
Bibliografía
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